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  • 27 Mar 2018
    Texto proporcionado por: Dr. Bernardo Ng Solís.   Médico Psiquiatra con especialidad en Medicina Psicosomática. Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Texas Tech University y Universidad de California. Subespecialista en Medicina Psicosomática por la Universidad de California en San Diego. Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría, por el Consejo Americano de Psiquiatría y Neurología, y por el Consejo Americano de Medicina Psicosomática. Director del Centro Geriátrico Nuevo Atardecer en Mexicali, del grupo psiquiátrico Sun Valley en Imperial California. Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de California en San Diego. Vicepresidente de la Zona Noroeste, Asociación Psiquiátrica Mexicana. Presidente Electo de la American Society of Hispanic Psychiatry. Fellow Distinguido y Presidente del Consejo Internacional de la Asociación Psiquiátrica Americana.   Rosario es una paciente femenina de 48 años, soltera, discapacitada, empleada de tiempo completo en un programa especial. Nunca ha sido casada y no tiene hijos. Vive bajo la tutela de su madre, en una casa de asistencia donde vive conotras personas discapacitadas. Más allá de ser hija de una madre añosa, no tiene antecedentes de importancia durante el embarazo. Durante el primer año dedesarrollo se pusieron en evidencia sus limitaciones intelectuales, por lo que cursó su actividad escolar bajo un programa de educación especial.   Al final de la adolescencia cambió de manera gradual, de ser una chica amigable y sociable, a una chica ensimismada y aislada. Hacia los 19 años inició con conductas de autodaño que consistían en insertarse agujas y alfileres de costura en las regiones tenar e hipotenar de ambas manos, la parte posterior y superior del cuello, y ambas regiones retroauriculares. Rosario llevaba a cabo estas acciones “obedeciendo” las órdenes de alucinaciones auditivas, que se acompañaban de una actitud suspicaz y hostil hacia los demás, incluyendo sus familiares más cercanos. Estas alucinaciones la orillaban a tener fuertes y frecuentes disputas verbales. Se la pasaba encerrada ya que no podía tolerar estar con otras personas.   Sus síntomas persistieron al punto que fue diagnosticada con esquizofrenia, lo cual fue un gran golpe emocional para la familia, en especial para su señora madre. Después de varios internamientos, intentos con diferentes medicamentos (ej. haloperidol, tioridazina, flufenazina, perfenazina, trifluperazina, litio) y casi 7 años de altibajos respondió a clozapina. Esta última fue iniciada por su psiquiatra en la clínica local del estado.   Una vez mejorados los síntomas, Rosario fue ingresada a un programa de hospitalización parcial, donde empezó a estar bajo mi cuidado. En mi primer encuentro con Rosario, ella tenia 27 años de edad y llevaba varias semanas asistiendo al programa. No le resultó algo especial el hecho de conocer a un psiquiatra nuevo. De hecho, se comportó cooperadora y respetuosa. Durante la evaluación inicial, su examen del estado mental fue como sigue:   Cognición  – Alerta. Somnolienta. Orientada en persona, lugar y circunstancia. Desorientada en tiempo. Con errores en la prueba de cálculos y dígitos.   Actitud  – Cooperadora, tranquila y respetuosa.   Apariencia  – Aparenta una edad menor a la referida. No presenta evidencia de movimientos involuntarios o rigidez. Actividad psicomotora lenta. Contacto visual normal. Bien aliñada sin maquillaje, con ropa casual para su edad.   Lenguaje  – Lento, con tono de voz grave.   Pensamiento  – Curso del pensamiento parco y lento. Contenido del pensamiento sin paranoia, sin hiperreligiosidad y sin grandiosidad. Sin ideas suicidas o deseo de morir. Ideas homicidas negativas.   Percepción  – Sin evidencia de alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias o táctiles.   Afecto  – Ánimo reportado como normal, incongruente con un afecto apenas reactivo.   Insight  – Limitado.   Juicio  – Limitado.   El examen físico significativo por tener un índice de masa corporal de 31.2. Signos vitales normales. Evidentes cicatrices queloides en la parte superior y posterior derecha del cuello casi hasta la región mastoidea, y cicatrices no queloides en ambas palmas de las manos. También presentaba adoncia parcial y estrabismo del ojo izquierdo. No exhibía evidencia de movimientos involuntarios y su marcha, aunque lenta, era normal.   Después de aproximadamente 6 meses bajo mi cuidado y debido a una persistente somnolencia y sialorrea, se decidió intentar una reducción en la dosis de clozapina. Los cambios en el tratamiento de Rosario tuvieron resultados desafortunados. Si bien la somnolencia y la sialorrea mejoraron, en un periodo menor a 4 semanas sufrió una recurrencia de la paranoia, hostilidad, alucinaciones y en especial, las conductas de autodaño. Requirió dos visitas al servicio de urgencias para extraer agujas de su mano izquierda. Se logró la reinstalación de la clozapina con una rápida resolución de los síntomas más prominentes, sin necesidad de internamiento psiquiátrico. Si bien, durante el retiro de la clozapina la somnolencia y la lentitud psicomotora mejoraron, empeoraron la hostilidad, la excitación y la paranoia (valorados a través de BPRS -Brief Psychiatric Rating Scale-). Se alcanzó la titulación a la dosis previa en un periodo de 3 a 4 semanas, con evidente somnolencia, la cual curiosamente cedió de manera paulatina. En un término de aproximadamente 6 semanas de reiniciada la clozapina, se logró una estabilidad que se ha mantenido desde entonces.   Rosario eventualmente logró transitar del programa de hospitalización parcial a un programa de empleo modificado, donde forma parte de una cuadrilla para realizar trabajos de limpieza. En este empleo ella asiste de lunes a viernes y recibe una remuneración, con la cual hace compras personales de manera supervisada.   Desde el punto de vista clínico, Rosario se mantiene en un programa de biometrías hemáticas mensuales, pruebas de función hepática semianuales y visitas al psiquiatra cada 3 a 4 meses.  En los últimos 12 meses, ha hablado de los amigos con los que convive y en especial respecto al hecho de que ya tiene novio. Los fines de semana le gusta ir al cine con los otros residentes de su casa de asistencia, o de compras al centro comercial. Rosario no ha vuelto a reportar alucinaciones auditivas y no ha vuelto a exhibir conductas hostiles o de autodaño.   Conclusiones: La clozapina es un antipsicótico atípico con características especiales que parece desafortunadamente estar siendo subutilizado. Tiene eficacia comprobada  en pacientes esquizofrénicos en general, y en pacientes esquizofrénicos con características especiales, tales como pacientes con resistencia al tratamiento, el paciente con riesgo suicida y el paciente con conductas de autodaño. Es efectiva en síntomas positivos, negativos y cognitivos.   Pareciera que sus ventajas terapéuticas son injustificadamente rebasadas por los retos de seguridad y tolerabilidad probablemente percibidos como excesivos. El uso de clozapina se ha identificado como un factor asociado con mayor cumplimiento de tratamiento y mayor tiempo de estabilidad. Tal como en el caso aquí presentado, con casi 2 décadas de estabilidad de sus síntomas psicóticos, la capacidad de transitar a un empleo, que aunque modificado, es de tiempo completo, y la ausencia de conductas de autodaño.   Lo interesante es que fuera de la agranulocitosis y sialorrea, la clozapina comparte el resto de los efectos colaterales con los demás antipsicóticos atípicos ampliamente prescritos por muchos psiquiatras. Así que vale la pena concluir esta publicación con la pregunta ¿Es que acaso la clozapina se ha vuelto una molécula poco valorada?  
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  • Texto proporcionado por: Dr. Bernardo Ng Solís.   Médico Psiquiatra con especialidad en Medicina Psicosomática. Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Texas Tech University y Universidad de California. Subespecialista en Medicina Psicosomática por la Universidad de California en San Diego. Certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría, por el Consejo Americano de Psiquiatría y Neurología, y por el Consejo Americano de Medicina Psicosomática. Director del Centro Geriátrico Nuevo Atardecer en Mexicali, del grupo psiquiátrico Sun Valley en Imperial California. Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de California en San Diego. Vicepresidente de la Zona Noroeste, Asociación Psiquiátrica Mexicana. Presidente Electo de la American Society of Hispanic Psychiatry. Fellow Distinguido y Presidente del Consejo Internacional de la Asociación Psiquiátrica Americana.   Rosario es una paciente femenina de 48 años, soltera, discapacitada, empleada de tiempo completo en un programa especial. Nunca ha sido casada y no tiene hijos. Vive bajo la tutela de su madre, en una casa de asistencia donde vive conotras personas discapacitadas. Más allá de ser hija de una madre añosa, no tiene antecedentes de importancia durante el embarazo. Durante el primer año dedesarrollo se pusieron en evidencia sus limitaciones intelectuales, por lo que cursó su actividad escolar bajo un programa de educación especial.   Al final de la adolescencia cambió de manera gradual, de ser una chica amigable y sociable, a una chica ensimismada y aislada. Hacia los 19 años inició con conductas de autodaño que consistían en insertarse agujas y alfileres de costura en las regiones tenar e hipotenar de ambas manos, la parte posterior y superior del cuello, y ambas regiones retroauriculares. Rosario llevaba a cabo estas acciones “obedeciendo” las órdenes de alucinaciones auditivas, que se acompañaban de una actitud suspicaz y hostil hacia los demás, incluyendo sus familiares más cercanos. Estas alucinaciones la orillaban a tener fuertes y frecuentes disputas verbales. Se la pasaba encerrada ya que no podía tolerar estar con otras personas.   Sus síntomas persistieron al punto que fue diagnosticada con esquizofrenia, lo cual fue un gran golpe emocional para la familia, en especial para su señora madre. Después de varios internamientos, intentos con diferentes medicamentos (ej. haloperidol, tioridazina, flufenazina, perfenazina, trifluperazina, litio) y casi 7 años de altibajos respondió a clozapina. Esta última fue iniciada por su psiquiatra en la clínica local del estado.   Una vez mejorados los síntomas, Rosario fue ingresada a un programa de hospitalización parcial, donde empezó a estar bajo mi cuidado. En mi primer encuentro con Rosario, ella tenia 27 años de edad y llevaba varias semanas asistiendo al programa. No le resultó algo especial el hecho de conocer a un psiquiatra nuevo. De hecho, se comportó cooperadora y respetuosa. Durante la evaluación inicial, su examen del estado mental fue como sigue:   Cognición  – Alerta. Somnolienta. Orientada en persona, lugar y circunstancia. Desorientada en tiempo. Con errores en la prueba de cálculos y dígitos.   Actitud  – Cooperadora, tranquila y respetuosa.   Apariencia  – Aparenta una edad menor a la referida. No presenta evidencia de movimientos involuntarios o rigidez. Actividad psicomotora lenta. Contacto visual normal. Bien aliñada sin maquillaje, con ropa casual para su edad.   Lenguaje  – Lento, con tono de voz grave.   Pensamiento  – Curso del pensamiento parco y lento. Contenido del pensamiento sin paranoia, sin hiperreligiosidad y sin grandiosidad. Sin ideas suicidas o deseo de morir. Ideas homicidas negativas.   Percepción  – Sin evidencia de alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias o táctiles.   Afecto  – Ánimo reportado como normal, incongruente con un afecto apenas reactivo.   Insight  – Limitado.   Juicio  – Limitado.   El examen físico significativo por tener un índice de masa corporal de 31.2. Signos vitales normales. Evidentes cicatrices queloides en la parte superior y posterior derecha del cuello casi hasta la región mastoidea, y cicatrices no queloides en ambas palmas de las manos. También presentaba adoncia parcial y estrabismo del ojo izquierdo. No exhibía evidencia de movimientos involuntarios y su marcha, aunque lenta, era normal.   Después de aproximadamente 6 meses bajo mi cuidado y debido a una persistente somnolencia y sialorrea, se decidió intentar una reducción en la dosis de clozapina. Los cambios en el tratamiento de Rosario tuvieron resultados desafortunados. Si bien la somnolencia y la sialorrea mejoraron, en un periodo menor a 4 semanas sufrió una recurrencia de la paranoia, hostilidad, alucinaciones y en especial, las conductas de autodaño. Requirió dos visitas al servicio de urgencias para extraer agujas de su mano izquierda. Se logró la reinstalación de la clozapina con una rápida resolución de los síntomas más prominentes, sin necesidad de internamiento psiquiátrico. Si bien, durante el retiro de la clozapina la somnolencia y la lentitud psicomotora mejoraron, empeoraron la hostilidad, la excitación y la paranoia (valorados a través de BPRS -Brief Psychiatric Rating Scale-). Se alcanzó la titulación a la dosis previa en un periodo de 3 a 4 semanas, con evidente somnolencia, la cual curiosamente cedió de manera paulatina. En un término de aproximadamente 6 semanas de reiniciada la clozapina, se logró una estabilidad que se ha mantenido desde entonces.   Rosario eventualmente logró transitar del programa de hospitalización parcial a un programa de empleo modificado, donde forma parte de una cuadrilla para realizar trabajos de limpieza. En este empleo ella asiste de lunes a viernes y recibe una remuneración, con la cual hace compras personales de manera supervisada.   Desde el punto de vista clínico, Rosario se mantiene en un programa de biometrías hemáticas mensuales, pruebas de función hepática semianuales y visitas al psiquiatra cada 3 a 4 meses.  En los últimos 12 meses, ha hablado de los amigos con los que convive y en especial respecto al hecho de que ya tiene novio. Los fines de semana le gusta ir al cine con los otros residentes de su casa de asistencia, o de compras al centro comercial. Rosario no ha vuelto a reportar alucinaciones auditivas y no ha vuelto a exhibir conductas hostiles o de autodaño.   Conclusiones: La clozapina es un antipsicótico atípico con características especiales que parece desafortunadamente estar siendo subutilizado. Tiene eficacia comprobada  en pacientes esquizofrénicos en general, y en pacientes esquizofrénicos con características especiales, tales como pacientes con resistencia al tratamiento, el paciente con riesgo suicida y el paciente con conductas de autodaño. Es efectiva en síntomas positivos, negativos y cognitivos.   Pareciera que sus ventajas terapéuticas son injustificadamente rebasadas por los retos de seguridad y tolerabilidad probablemente percibidos como excesivos. El uso de clozapina se ha identificado como un factor asociado con mayor cumplimiento de tratamiento y mayor tiempo de estabilidad. Tal como en el caso aquí presentado, con casi 2 décadas de estabilidad de sus síntomas psicóticos, la capacidad de transitar a un empleo, que aunque modificado, es de tiempo completo, y la ausencia de conductas de autodaño.   Lo interesante es que fuera de la agranulocitosis y sialorrea, la clozapina comparte el resto de los efectos colaterales con los demás antipsicóticos atípicos ampliamente prescritos por muchos psiquiatras. Así que vale la pena concluir esta publicación con la pregunta ¿Es que acaso la clozapina se ha vuelto una molécula poco valorada?  
    Mar 27, 2018 868